Раньше постоянно то ОРВИ, то грипп ребёнок подхватывал. Только в садик пошли, так эта эпопея началась. Сейчас конечно ситуация получше, прежде всего Витамишки Иммуно выручаю.Так что смело могу советовать, лишними не будут.
Оставить комментарий
Vengerova
Острые респираторные инфекции (ОРИ) – самая распространенная группа инфекционных заболеваний, поражающая все возрастные группы, характеризующаяся выраженным тропизмом к эпителию слизистой оболочки дыхательных путей и поражением различных отделов дыхательного тракта. Этиологическая структура респираторных инфекций полиморфна и представлена возбудителями вирусной, бактериальной, грибковой, протозойной и смешанной этиологии.На протяжении десятилетий ОРИ занимают ведущее место в структуре инфекционных и паразитарных болезней. Наибольшая заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации регистрируется у детей в возрасте 1-6 лет [1].
ОРИ преимущественно являются антропонозными заболеваниями. Источником инфекции служат бессимптомные носители и больные. Инкубационный период для большинства ОРИ составляет от 2 до 7 дней. Максимальное выделение вирусов больным в окружающую среду происходит на 3-5 день болезни, а элиминация вируса в среднем – на 5-7 день болезни. Дети болеют чаще (в среднем 5-8 раз в год), чем взрослые (2-4 эпизода). Наиболее частыми путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и контактно-бытовой. Инфицирование происходит через слизистую оболочку носа или конъюнктиву, руки, загрязненные при контакте с больным или с зараженными вирусом поверхностями, при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при оседании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным. Заболеваемость ОРИ зависит от активности циркуляции возбудителей, численности восприимчивого населения, плотности населения и интенсивности контактов [2].
Чаще всего возбудителями ОРИ являются вирусы (до 80% всех случаев острых вирусных инфекций респираторного тракта), второе место по значимости занимают пневмотропные бактерии: Streptococcus pneumoniae, Мycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae и др. Частота ОРИ сочетанной этиологии по разным данным составляет от 20% до 80% [3].
В настоящее время актуальны коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, а также коронавирусы человека (Human Coronavirus 229Е, Betacoronavirus 1 (ранее именовавшийся ОС43), NL63, HKUI), вирусы гриппа (Influenza virus А, В, С), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус, Human orthopneumovirus), риновирусы (Rhinovirus А, В, С), вирусы парагриппа 1-го, 2-го, 3-го, 4-го типа (Human respirovirus 1, 3 и Human orthorubulavirus 2, 4), метапневмовирус (Human metapneumovirus), бокавирус (Primate bocaparvovirus 1), аденовирусы (Human mastadenovirus В, С, E), некоторые энтеровирусы (Human Enterovirus D). Из числа бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus и другие.
ОРИ могут возникать в любое время года, но, как правило, их высокая распространенность приходится на осенние и зимние месяцы. В северном полушарии ежегодная эпидемия начинается с роста числа риновирусных инфекций в сентябре, за которыми следуют инфекции, вызываемые вирусом парагриппа в октябре и ноябре. Для зимних месяцев характерен рост числа случаев заболевания респираторно-синцитиальной инфекцией, гриппом, ОРВИ, спровоцированными сезонными коронавирусами. Аденовирусная инфекция постоянно присутствует в небольшом количестве в течение всего сезона ОРВИ. Окончательно эпидемия заканчивается небольшой волной риновирусной инфекции в марте и апреле. SARS-CoV-2 присутствует круглый год. В осенне-зимний период и летом с цикличностью в 3-5 лет регистрируются вспышки микоплазменной инфекции (Mycoplasma pneumoniae). Среди всех ОРИ особое социально-эпидемиологическое значение имеют грипп и новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19, способные вызывать эпидемии и пандемии, характеризующиеся высокими показателями заболеваемости и смертности [4].
При формулировке диагноза ОРИ учитывают нозологическую и клиническую формы, степень тяжести, длительность болезни. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний указывают их отдельной строкой. Виды классификации острых инфекций респираторного тракта представлены в табл. 1. Начало и течение ОРИ, гриппа и COVID-19 вне зависимости от этиологии чаще острое, а их клинические проявления похожи, основными синдромами являются лихорадочно-интоксикационный (повышение температуры тела, головная боль, ломота в суставах и мышцах, астения, диспепсические явления, миалгия) и катаральный (заложенность носа, ринорея, боль/першение в горле), также могут наблюдаться конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов, кашель.
Классификация ОРИ
Особенности нозологических форм при ОРИ
Острый ринит – воспаление слизистой оболочки носовой полости. Характерные симптомы – чихание, отделение слизи из носа (ринорея), нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.
Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающее ощущение першения и сухости в горле, а также болезненность при глотании.
Тонзиллит – местные изменения в нёбных миндалинах чаще как проявление обострения бактериальной (стрептококковой) инфекции. Характерны интоксикация, гиперемия и отечность миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.
Ларингит – воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвязочного пространства. Первые симптомы – сухой лающий кашель, осиплость голоса.
Трахеит – воспалительный процесс в слизистой оболочке трахеи. Симптомы – саднение за грудиной, сухой кашель.
Бронхит – поражение бронхов любого калибра. Основной симптом – кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней – влажный с увеличивающимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок за счет примеси фибрина. Кашель сохраняется в течение 2 недель и дольше (до 1 мес) при заболеваниях аденовирусной, РСВ, микоплазменной и хламидийной природы [5].
Бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто до 1 года).
Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности (затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких) [6].
Пневмония – острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки [7].
Основные клинические проявления в зависимости от поражения респираторного тракта представлены в табл. 2.
Клинические проявления ОРВИ в зависимости от этиологического фактора
«Визитная карточка» острой вирусной инфекции респираторного тракта
Наиболее характерные признаки распространенных респираторных вирусных инфекций представлены в табл. 3.
Инкубационный период НКИ при циркулирующем с начала этого эпидемического сезона вирусе SARS-CoV-2 (штамм омикрон) длится 2-3 дня. В большинстве случаев заболевание протекает легко или бессимптомно. В клинической картине преобладает интоксикационный синдром. Температура тела в большинстве случаев не превышает 38 °С. Начало заболевания острое, возникают ломота в мышцах и суставах, головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, насморк и заложенность носа, кашель, чихание. Заболевание длится до 5-10 дней, может осложняться пневмонией, менингоэнцефалитом, аутоиммунными поражениями периферической нервной системы. У детей возможно развитие бронхиолита. В отличие от симптоматики, вызываемой предыдущими штаммами коронавируса, заражение омикроном у взрослых сопровождается более выраженной слабостью и ломотой в теле, пульсирующей головной болью, а у детей – кожной сыпью [7].
Восприимчивость к гриппу всеобщая, заболеваемость преобладает в осенне-зимний период. Инкубационный период гриппа в среднем составляет 1-2 дня. Характерно внезапное начало, лихорадка до 39 °С, головная боль, миалгия и недомогание, сопровождающиеся симптомами поражения дыхательных путей (кашель, боль в горле и ринит), которые в первые дни выражены минимально. Характерным синдромом поражения респираторного тракта является трахеит, который проявляется сухим, болезненным кашлем, болью за грудиной. При объективном осмотре отмечаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. Изменения в ротоглотке представлены умеренной гиперемией, зернистостью задней стенки глотки, инъекцией сосудов слизистой оболочки. Возможен геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на коже лица и шеи, геморрагий в слизистой оболочке полости рта, конъюнктивы, носовых кровотечений. Заболевание длится до 7-10 дней. Возможные осложнения гриппа включают пневмонию, стенозирующий ларинготрахеит, кардиомиопатию, отит, синусит [8].
Парагрипп преобладает в осенне-зимний период и чаще поражает детей от 6 месяцев до 5 лет. Инкубационный период длится 1-6 дней. Начало заболевания постепенное, реже острое. В клинической картине преобладает выраженный с первых дней болезни катаральный синдром с умеренным экссудативным компонентом. Синдром интоксикации выражен слабо, реже умеренно, длится 3-5 дней. Ведущий синдром респираторных поражений — ларингит, который проявляется осиплостью голоса, грубым лающим кашлем. Характерны также субфебрильная температура, заложенность носа, серозно-слизистое отделяемое, отсутствие головной боли. Заболевание длится до 7-10 дней, может осложняться бронхитом, пневмонией, стенозирующим ларинготрахеитом.
Аденовирусы принадлежат к 7 видам (A-G) и более 60 типам: поражение эпителия дыхательных путей вызывают виды B, C, E, конъюнктивы – D, B и C, желудка и кишечника – F, G, урогенитального тракта – B, D. Аденовирусная этиология в структуре спорадической заболеваемости ОРИ составляет от 2,9% до 6%. Однако аденовирусы нередко становятся причиной вспышек ОРИ в изолированных коллективах (домах ребенка и др.) и среди военнослужащих срочной службы, при этом чаще идентифицируют аденовирусы B7, E4, B14, B21, реже – B55 и B3. Особую опасность аденовирусы представляют для иммунокомпрометированных пациентов, однако и у иммунокомпетентных лиц наблюдаются случаи тяжелой инфекции, вызванные аденовирусом B7, реже – В3, В11, В21, В55 и C5 [9]. Аденовирусы распространены по всему миру, случаи инфекции встречаются в течение всего года с подъемом в холодное время.
Аденовирусы чаще поражают детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Инкубационный период может составлять от 5 до 14 дней. Обычная продолжительность болезни – от 5 до 7 дней, хотя симптомы могут сохраняться до 2-3 недель. Катаральный синдром является ведущим в клинике аденовирусной инфекции и ярко выражен с первых дней болезни. Ринофарингит и конъюнктивит являются частыми проявлениями заболевания. Характерны влажный кашель, фебрильная лихорадка, слабость, умеренная головная боль, миалгия. Интоксикационный синдром умеренный, длится 5-14 дней. При объективном осмотре обращают на себя внимание конъюнктивит, затруднение носового дыхание и обильное слизисто-серозное отделяемое, умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки, зернистость ее задней стенки. Миндалины отечные, с белесоватыми наложениями. Во многих случаях могут присутствовать тонзиллит, шейная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, возможно развитие мононуклеозоподобного заболевания. К осложнениям аденовирусной инфекции относят пневмонию, тонзиллит, отит и синусит [10].
Респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вызывающий сезонные вспышки по всему миру, является наиболее частой причиной инфекции нижних дыхательных путей у детей до 5 лет. PC-инфекция составляет от 19% до 81% случаев ОРВИ тяжелого течения у детей, из которых от 2% до 12% нуждаются в интенсивной терапии [11]. Инкубационный период составляет 3-7 дней. У новорожденных и детей до года РС-вирус может вызывать бронхиолит, обструктивный бронхит, пневмонию. Начало заболевания, как правило, постепенное, ведущим клиническим синдромом является дыхательная недостаточность. Характерны субфебрильная температура тела, сухой спастический кашель, необильное серозное отделяемое из носа. Заболевание длится до 7-10 дней. У детей старшего возраста и взрослых РС-вирус чаще поражает верхние дыхательные пути. Симптомы включают кашель, насморк, ринорею и конъюнктивит.
Риновирусная инфекция регистрируется в течение всего года с подъемом заболеваемости весной и осенью. Инкубационный период длится не более 7 дней, чаще 1-3 дня. Начало заболевания острое, возникают сухой кашель, обильное серозное, затем слизистое отделяемое из носа, чихание, затрудненное носовое дыхание при нормальной или субфебрильной температуре. Крылья носа гиперемированы, отмечается слабая гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, мелкая зернистость мягкого нёба, редко – гиперемия конъюнктивы, слезотечение, инъекция сосудов склеры. Заболевание длится 5-7 дней, возможные осложнения включают отит и синусит [12].
Метапневмовирусная инфекция поражает как верхние, так и нижние дыхательные пути. Симптомы инфекции верхних дыхательных путей включают ринофарингит и ларингит. У детей до 4 лет часто развиваются острый бронхиолит и пневмония. Сезонность – осенне-зимняя. Инкубационный период составляет от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться остро или постепенно. Ведущим в клинической картине является катаральный синдром. Синдром интоксикации выражен умеренно, температура повышается до 38-39,5 °С. Частыми симптомами являются затруднение носового дыхания, скудное серозное отделяемое из носа, сухой кашель, который усиливается ко вторым суткам заболевания, становится частым, надсадным. При объективном осмотре отмечаются умеренная гиперемия, отечные миндалины, шейная лимфаденопатия. Заболевание в среднем длится 4-13 дней. Осложнения метапневмовирусной инфекции включают отит, синусит и пневмонию [13].
Бокавирусная инфекция вызывает респираторные заболевания в основном у детей. Бокавирусы циркулируют круглогодично с пиком активности в осенние месяцы. Характеризуется развитием обструктивного синдрома и явлениями диспепсии. Заболевание начинается остро с умеренно выраженного катарального синдрома и синдрома интоксикации. Температура повышается до 37,5-40 °С. Бокавирусная инфекция может длиться до 2-3 недель, возможными осложнениями являются пневмония, бронхит, отит.
Сезонная коронавирусная инфекция может вызвать поражение различных отделов дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, а также других органов и систем. Циркуляция сезонных коронавирусов имеет отчетливую сезонность (ноябрь – май) с пиком регистрации в декабре – феврале [14]. Инкубационный период составляет 2-7 дней, максимум до 10 дней. Проявляется умеренно выраженным катаральным синдромом в виде ринита и сухого кашля. Синдром интоксикации выражен слабо, температура субфебрильная. Возможны гастроинтестинальные симптомы (рвота, срыгивание, жидкий стул). Инфекция длится 5-7 дней, может осложняться бронхитами и отитами [15].
Первичные бактериальные инфекции респираторного тракта развиваются вследствие активизации микробной аутофлоры при нарушении барьерной функции респираторного тракта, снижении защитных свойств организма. Типичными бактериальными возбудителями являются S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, M. pneumoniae [16].
Для пневмоний бактериальной этиологии во всех возрастных группах характерно сочетание фебрильной лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением общего состояния, скудными данными физикального осмотра. Атипичную пневмонию с обилием хрипов трудно отличить от бронхита. Клинические особенности бактериальных ОРИ представлены в табл. 4.
Клинические особенности ОРИ бактериальной этиологии
Схожесть клинических проявлений и частое выявление респираторной инфекции сочетанной этиологии требуют проведения лабораторных исследований с применением современных методов верификации патогенов для дифференциальной диагностики. Постановка достоверного диагноза гриппа, COVID-19, ОРИ требует обязательного лабораторного подтверждения современными методами лабораторной диагностики этиологии респираторной инфекции и должна проводиться на амбулаторном этапе, особенно для инфекций респираторного тракта, относящихся к группе риска тяжелого течения.
Факторы риска неблагоприятного течения ОРИ:
позднее обращение;
отсутствие стартовой противовирусной терапии и применение препаратов с низкой эффективностью;
беременность;
возраст до 2 лет и старше 65 лет;
сопутствующие хронические соматические заболевания;
метаболические нарушения, включая сахарный диабет и патологическое ожирение (индекс массы тела > 40);
злокачественные новообразования;
иммунодефицитные состояния.
Современные методы этиологической диагностики острых вирусных инфекций дыхательных путей основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей методами амплификации нуклеиновых кислот, в частности с помощью наиболее широко используемой полимеразной цепной реакции (ПЦР); обнаружении антигенов (АГ) методами иммунохроматографии (ИХА), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюо-ресценции (РИФ).
В настоящее время для скрининга пациентов можно использовать экспресс-тесты, основанные на ИХА (для диагностики COVID-19, гриппа А и В, РС-инфекции, определения антигенов Streptococcus pyogenes в респираторных мазках и пневмококка в моче у взрослых пациентов) и позволяющие в течение нескольких минут определить наличие в биоматериале больного возбудителей инфекций. Это дает возможность еще на амбулаторном этапе выявить, изолировать и предупредить смешивание потоков ОРИ различной этио-логии в момент госпитализации пациентов (в том числе из группы риска тяжелого течения ОРИ). Однако следует иметь в виду, что экспресс-тесты на основе ИХА эффективны в первые сутки заболевания, и чем позднее пациент обращается за медицинской помощью, тем выше вероятность ложно-отрицательного результата исследования [17]. ПЦР является наиболее чувствительным и специфичным методом, основанным на обнаружении ДНК/РНК возбудителей ОРИ в мазках из респираторного тракта, мокроте и другом биологическом материале дыхательных путей. ПЦР-диагностика позволяет увеличить процент идентификации возбудителя в 2,5 раза, однако около 30-40% случаев ОРИ остаются неидентифицированными [18]. Для ретроспективной диагностики ОРИ используют методы определения специфических антител (серологические), оценивая нарастание их титров в парных сыворотках крови, при этом первый забор крови проводят в начале заболевания, а второй – в период реконвалесценции (через 2-3 недели после первого забора крови).
Определение специфических антител методом ИФА в парных сыворотках крови применяется для диагностики инфекций, вызванных Chlamydophila pneumoniae и Мycoplasma pneumoniae [19].
При острой инфекции верхних дыхательных путей важно правильно осуществлять забор биоматериала:
ПЦР (РНК/ДНК) – мазки со слизистой носо- и ротоглотки (два зонда с мазками в одной пробирке) для диагностики при первом обращении за медицинской помощью в первые-третьи сутки болезни.
Иммунофлуоресцентный анализ (АГ) – мазки со слизистой носоглотки.
Иммунохроматографический анализ (АГ) – мазки со слизистой носо- и ротоглотки (согласно инструкции производителя).
Выделение вирусов – мазки со слизистой носоглотки.
Обнаружение антител – парные сыворотки крови (первая – в острой фазе заболевания, вторая – спустя 2-3 недели после первого забора крови).
Отбор материала для исследований при инфекции нижних дыхательных путей проводится для быстрой этиологической диагностики пневмонии методом ПЦР, рекомендуется исследовать биологический материал из нижних дыхательных путей (мокрота при глубоком откашливании, аспираты из трахеи, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получаемая с помощью фибробронхоскопии), полученный согласно МУК 4.2.3115-13. Основные методы лабораторной диагностики ОРИ представлены на рис.
Алгоритм лабораторной диагностики ОРИ
Повышение уровня маркеров бактериального воспаления в клиническом анализе крови является поводом для поиска бактериального очага с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования.
Дифференциальная диагностика ОРИ представляет собой актуальную проблему и с учетом сходства клинико-эпидемиологических особенностей требует обязательной лабораторной верификации патогена, особенно в этом эпидемическом сезоне, когда циркулируют одновременно вирусы гриппа, SARS-CoV-2, РС-вирус и другие респираторные вирусы. Особенности течения инфекций, вызванных различными возбудителями, требуют различных подходов к терапии респираторных инфекций.
Так, при этиотропной терапии гриппа и ОРВИ используют две группы противовирусных препаратов: прямого действия (ингибиторы нейраминидазы, ингибиторы эндонуклеазы, производные азалоазинов, производные индола) и опосредованного действия (ингибиторы NP-белка, интерфероны, индукторы интерферонов). Ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы эндонуклеазы разработаны и применяются только для профилактики и лечения гриппа. Остальные группы препаратов могут быть использованы для лечения гриппа и других ОРВИ [20, 21].
Основным же подходом к терапии COVID-19 является ранний старт терапии для предупреждения развития жизнеугрожающих состояний. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. В настоящее время в лечении COVID-19 применяются следующие препараты: селективный ингибитор РНК-полимеразы, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота, активный метаболит трифосфата N-гидроксицитидина, аналог аденозинтрифосфата, интерфероны, производные индола, искусственные моноклональные антитела [7].
Таким образом, дифференциальная диагностика ОРИ представляет актуальную проблему и обусловлена особенностями течения инфекций, вызванных различными возбудителями, а также подходами к терапии. В связи со снижением чувствительности и развитием резистентности бактерий к антибактериальным препаратам, специалистам необходимо уметь дифференцировать вирусные и бактериальные поражения респираторного тракта и определять показания для проведения эффективной антибиотикотерапии.