нужно смотреть правила страхования и полис
все индивидуально - единого источника нет
но скорее всего хроника исключение
а какие именно болезни являются/считаются хроническими - это наверное к врачам
все индивидуально - единого источника нет
но скорее всего хроника исключение
а какие именно болезни являются/считаются хроническими - это наверное к врачам
А ты сама не разговаривала со страховой? Обычно в полисе указывается телефон справочной, туда можно позвонить и узнать. Причем в одной клинике тебе будут делать какую-либо процедуру, в другой нет, и не потому, что клиника разводит - просто разные договора с разными клиниками. Так что нужно звонить в страховую и выяснять.
нет, не разговаривала, я не знала что это вообще за диагноз, а врач на первом же приёме туда позвонил и пытался согласовать инъекции, разговор был на повышенных тонах, ему отказали. После этого мне уже смысла не было туда звонить, ну бы они мне сказали то же самое - диагноз хронический. Просто я думала вдруг можно это как-то заранее выяснить или список посмотреть, не общаясь с представителями страховой
какие они у вас там ахуевшие, типа несите нам денег и отъебитесь
у меня такое же впечатление сложилось, и примерно так мне сказал врач 
ну если врач говорит, что не хроническое, а страховая отказывает - получи диагноз от врача - с печатями и подписями
звони/пиши в страховую - качай права, только правила страхования прочитай внимательно предварительно
дмс же с работы - через HR пуши
кстати лучше все таки не звонить, а писать на почту
звони/пиши в страховую - качай права, только правила страхования прочитай внимательно предварительно
дмс же с работы - через HR пуши
кстати лучше все таки не звонить, а писать на почту
Список можно посмотреть в бумажке, которую они выдают вместе с полисом.
А почему бы, собственно, не пообщаться со страховой и не получить информацию из первых рук? Вполне возможно, что они скажут что-то новое.
Я, например, один раз пошла в поликлинику, нужно было сделать рентген. Мне сказали, что он не входит в полис. Пришлось делать платно. Потом я позвонила в страховую, они сказали - рентген действительно не входит в договор с этой поликлиникой, надо было позвонить, мы бы сказали, куда ехать. Возможно, у тебя ситуация аналогичная.
А почему бы, собственно, не пообщаться со страховой и не получить информацию из первых рук? Вполне возможно, что они скажут что-то новое.
Я, например, один раз пошла в поликлинику, нужно было сделать рентген. Мне сказали, что он не входит в полис. Пришлось делать платно. Потом я позвонила в страховую, они сказали - рентген действительно не входит в договор с этой поликлиникой, надо было позвонить, мы бы сказали, куда ехать. Возможно, у тебя ситуация аналогичная.
он согласен что хроническое, но случилось обострение и "пациент поступил в остром состоянии, требующем срочного лечения"
диагноз атопический дерматит если что
: не хочу общаться, т. к. боюсь подставить врача, который за меня впрягся. Хотя он сам посоветоветовал позвонить и нажаловаться на этих тёток Ок, попробую изучить ещё раз ту бумажку, может что пропустила.
всем спасибо )
диагноз атопический дерматит если что
: не хочу общаться, т. к. боюсь подставить врача, который за меня впрягся. Хотя он сам посоветоветовал позвонить и нажаловаться на этих тёток Ок, попробую изучить ещё раз ту бумажку, может что пропустила.
всем спасибо )
врач как бы ничем не рискует
более того он скорее даже плюшки получает с твоего лечения - вопрос в том, есть ли разница между дмсником и обычным клиентом с улицы, который платит
обычно нет, просто за дмсника платит страховая - возможно правда со скидками для нее, но врачу фиолетово
поэтому пуши через письма, потом через эйчаров - дескать смотрите какую херовую ск вы выбрали нам для дмс
более того он скорее даже плюшки получает с твоего лечения - вопрос в том, есть ли разница между дмсником и обычным клиентом с улицы, который платит
обычно нет, просто за дмсника платит страховая - возможно правда со скидками для нее, но врачу фиолетово
поэтому пуши через письма, потом через эйчаров - дескать смотрите какую херовую ск вы выбрали нам для дмс
рискует, т к он исказил описание чтобы прием и лечение пошло по страховке частично
если я скажу по-другому, то будет нестыковочка детектед, а я не уверена что не налажаю
если я скажу по-другому, то будет нестыковочка детектед, а я не уверена что не налажаю
мы бы сказали, куда вам идти...
нужен рентген - вот можете в Красногорск сгонять. А, вы из балашихи звоните? ну ничем не можем помочь!
вообще как-то тоже читал разные планы по полисам(кстати тоже в Ренессансе, страховали нас на работе по соц пакету) и надо было ответить "какой фигней я заболею в будущем"!
В итоге ни разу к ним не обратился за время работы там..
Немного инсайда.
Глобально не оплачиваются заболевания типа рака, диабета; косметические операции, лечение ожирения, ведение беременности, не-экстренная хирургия, если оплата не оговорена отдельно. Часто не оплачивается то, что вне обострения. То есть нельзя сдать анализы потому, что "ничего не беспокоит, хочу провериться" или потому что "год назад врач сказал наблюдаться и пересдать анализы через год", но можно сдать анализы, если "на фоне полного здоровья все было хорошо, и вдруг резко стало плохо" или "раньше болел чем-то, но очень давно и не помню, все было хорошо, а сейчас стало плохо".
Часто страховой видно, сколько денег на пациента уже потрачено и/или какие анализы и процедуры в течение последнего года компания оплатила, и это влияет на решение.
Программа страхового покрытия существует в печатном и/или электронном виде. Вопрос в ее интерпретации конкретным сотрудником колл-центра, который согласует клинике оплату услуги. Что считать хроническим заболеванием, а что не считать и т.д. Тут есть место для некоторого произвола, и то, что один сотрудник не согласовал, второй может и согласовать. С другой стороны, тот же сотрудник может дать совет. Типа, с диагнозом А это нестраховой случай. Может быть, у вашего пациента все-таки диагноз Б?
Если конкретный сотрудник затрудняется принять решение, то у есть второй и третий уровень, где сидят более квалифицированные врачи и врачи-эксперты - либо переключают на них, либо "подождите", либо "мы уточним и перезвоним".
Согласовывать оплату может и клиника, и сам пациент. Компания обычно хочет общаться с доктором, если речь не о согласовании первичного приема.
Действительно, страховая решает, в какой клинике и какую процедуру она может оплатить. Почему, например, при проблемах со здоровьем в зарубежной поездке страховая просит связаться с ними, а потом уже ехать в больницу. Это же кстати работает с полисом ОМС, только не особо используется, потому что в ОМСах врач обычно вообще не знает, за что страховая заплатит, а что он делает бесплатно и в подарок больному и государству, а администратору проще заставить врача сделать бесплатную консультацию и т.д., чем объясняться со страховой.
Теперь о страхе подставить врача. Страховой/ДМС безразличен конкретный врач, если он не вовлечен в схемы систематического злоупотребления деньгами страховой/направляет на систематические дорогие процедуры и обследования (не важно, с каким диагнозом). Конечно, могут проверить амбулаторную карту и прочую документацию клиники, но формально. Вот в ОМС от пациентских звонков начинается бурление, и лечащему врачу могу потом задавать неприятные вопросы.
В общем, я считаю, что нормально позвонить в страховую/ДМС и спросить что-то вроде: "У меня на попе вскочил прыщ. В какие клиники я могу обратиться и на какой объем бесплатных услуг могу рассчитывать?"
Заболевания кожи - тут сложность в том, что нужно разделять косметические проблемы и медицинские. Первые - не страховой случай. В крупных клиниках общением со страховой занимается специально обученный человек, а не лечащий врач, поэтому процент согласований повыше.
upd по постам, которые появились, пока я писал простыню:
1. Насчет доходов врача от ДМС и обычного пациента, который за свои деньги. Обычный платит чуть больше и сразу. ДМС платит через 2-3 мес, и них дисконт и они норовят срезать нестраховые и несогласованные обследования и т.д. Поэтому страховые пациенты хуть хуже, чем обычные. С другой стороны, страховым можно назначать много ненужной фигни и этим доить страховую. Так что все зависит от гибкости моральных принципов врача.
2. "Страховое письмо". Иногда страховая не имеет глобального договора на обслуживание пациентов у конкретного специалиста в конкретной клинике, но в принципе работает с этой клиникой. Или даже не работает. Тогда стразовая отсылает факс/email типа "Компания А гарантирует оплату консультации врача-терапевта и обследований, которые он назначит в рамках страхового случая за Васю Пупкина. Просим согласовывать все обследования с колл-центром. Письмо действительно с 11.11 по 22.11"
Это по поводу рентгена пациента из Балашихе в Красногорске. Гипотетически, страховая может оплатить рентген в обычной городской поликлинике Балашихи, или что там есть, но это очень гипотетически.
Глобально не оплачиваются заболевания типа рака, диабета; косметические операции, лечение ожирения, ведение беременности, не-экстренная хирургия, если оплата не оговорена отдельно. Часто не оплачивается то, что вне обострения. То есть нельзя сдать анализы потому, что "ничего не беспокоит, хочу провериться" или потому что "год назад врач сказал наблюдаться и пересдать анализы через год", но можно сдать анализы, если "на фоне полного здоровья все было хорошо, и вдруг резко стало плохо" или "раньше болел чем-то, но очень давно и не помню, все было хорошо, а сейчас стало плохо".
Часто страховой видно, сколько денег на пациента уже потрачено и/или какие анализы и процедуры в течение последнего года компания оплатила, и это влияет на решение.
Программа страхового покрытия существует в печатном и/или электронном виде. Вопрос в ее интерпретации конкретным сотрудником колл-центра, который согласует клинике оплату услуги. Что считать хроническим заболеванием, а что не считать и т.д. Тут есть место для некоторого произвола, и то, что один сотрудник не согласовал, второй может и согласовать. С другой стороны, тот же сотрудник может дать совет. Типа, с диагнозом А это нестраховой случай. Может быть, у вашего пациента все-таки диагноз Б?
Если конкретный сотрудник затрудняется принять решение, то у есть второй и третий уровень, где сидят более квалифицированные врачи и врачи-эксперты - либо переключают на них, либо "подождите", либо "мы уточним и перезвоним".
Согласовывать оплату может и клиника, и сам пациент. Компания обычно хочет общаться с доктором, если речь не о согласовании первичного приема.
Действительно, страховая решает, в какой клинике и какую процедуру она может оплатить. Почему, например, при проблемах со здоровьем в зарубежной поездке страховая просит связаться с ними, а потом уже ехать в больницу. Это же кстати работает с полисом ОМС, только не особо используется, потому что в ОМСах врач обычно вообще не знает, за что страховая заплатит, а что он делает бесплатно и в подарок больному и государству, а администратору проще заставить врача сделать бесплатную консультацию и т.д., чем объясняться со страховой.
Теперь о страхе подставить врача. Страховой/ДМС безразличен конкретный врач, если он не вовлечен в схемы систематического злоупотребления деньгами страховой/направляет на систематические дорогие процедуры и обследования (не важно, с каким диагнозом). Конечно, могут проверить амбулаторную карту и прочую документацию клиники, но формально. Вот в ОМС от пациентских звонков начинается бурление, и лечащему врачу могу потом задавать неприятные вопросы.
В общем, я считаю, что нормально позвонить в страховую/ДМС и спросить что-то вроде: "У меня на попе вскочил прыщ. В какие клиники я могу обратиться и на какой объем бесплатных услуг могу рассчитывать?"
Заболевания кожи - тут сложность в том, что нужно разделять косметические проблемы и медицинские. Первые - не страховой случай. В крупных клиниках общением со страховой занимается специально обученный человек, а не лечащий врач, поэтому процент согласований повыше.
upd по постам, которые появились, пока я писал простыню:
1. Насчет доходов врача от ДМС и обычного пациента, который за свои деньги. Обычный платит чуть больше и сразу. ДМС платит через 2-3 мес, и них дисконт и они норовят срезать нестраховые и несогласованные обследования и т.д. Поэтому страховые пациенты хуть хуже, чем обычные. С другой стороны, страховым можно назначать много ненужной фигни и этим доить страховую. Так что все зависит от гибкости моральных принципов врача.
2. "Страховое письмо". Иногда страховая не имеет глобального договора на обслуживание пациентов у конкретного специалиста в конкретной клинике, но в принципе работает с этой клиникой. Или даже не работает. Тогда стразовая отсылает факс/email типа "Компания А гарантирует оплату консультации врача-терапевта и обследований, которые он назначит в рамках страхового случая за Васю Пупкина. Просим согласовывать все обследования с колл-центром. Письмо действительно с 11.11 по 22.11"
Это по поводу рентгена пациента из Балашихе в Красногорске. Гипотетически, страховая может оплатить рентген в обычной городской поликлинике Балашихи, или что там есть, но это очень гипотетически.
да это нормальная практика =)
как описал ниже мэдмен - шобы сдать анализы - нужно заболеть или "заболеть"
первичные и вторичные приемы врача обычно всегда по страховке - тут даже согласовывать ничо не нужно, если только не совсем обрезанная дмс (я конечно не про пластического хирурга, а про стандартных врачей аля педиатра, лор и т.п.)
можно еще раз сходить, уточнить что именно он описал в карте или вообще взять выписку из карты и по ней зачитывать/перепечатывать страховой
как описал ниже мэдмен - шобы сдать анализы - нужно заболеть или "заболеть"
первичные и вторичные приемы врача обычно всегда по страховке - тут даже согласовывать ничо не нужно, если только не совсем обрезанная дмс (я конечно не про пластического хирурга, а про стандартных врачей аля педиатра, лор и т.п.)
можно еще раз сходить, уточнить что именно он описал в карте или вообще взять выписку из карты и по ней зачитывать/перепечатывать страховой
круто, большое спасибо за инфу!
да, завтра пойду, надеюсь разберёмся )
ну да, звучало что они на него неоднократно писали жалобы
да это нормальная практика
да, завтра пойду, надеюсь разберёмся )
подскажи,плиз, т.к. ты в теме.
мне надо забрать анализы из поликлиники по дмс,чтобы притащить в несвязанную с дмс. Врач сказала,что чтобы выдали результаты,надо согласовывать со страховой.
это действительно так? если да, то что должно быть сказано и кем? может ли это делать пациент?
и на каком основании страховая может отказать?
от поликлиники не по дмс есть направление,что надо сдать эти анализы.
мне надо забрать анализы из поликлиники по дмс,чтобы притащить в несвязанную с дмс. Врач сказала,что чтобы выдали результаты,надо согласовывать со страховой.
это действительно так? если да, то что должно быть сказано и кем? может ли это делать пациент?
и на каком основании страховая может отказать?
от поликлиники не по дмс есть направление,что надо сдать эти анализы.
Страховой плевать, если это не оговорено специальной строчкой в договоре, т.к. им в принципе все равно, кому платить по договору за лечение и обследование. Клинике не плевать, т.к. ты с этими анализами уйдешь в другое место вместо того, чтобы лечить проблему у них. Оригиналы или копии анализов должны быть в карте, иначе у страховой возникнет повод не заплатить за них, а соответственно копии или оригиналы могут быть выданы на руки. С другой стороны, я не знаю, можешь ли ты их заставить. Вероятно, да, т.к. таким образом реализуется право пациента на информацию о своем здоровье.
По-человечески можно попросить врача и пофотографировать на телефон.
"Направление от поликлиники не по ДМС" не аргумент ни для страховой, ни для ДМС-ной поликлиники, т.к. запросить данные о здоровье может либо сам пациент, либо прокуратура и аналогичные органы, остальных закон разрешает посылать лесом. Юристы могут меня поправить, но в общих чертах как-то так.
Опять же, не вижу причины, почему бы тебе не позвонить в свою страховую и не спросить у них. Говорить-то можно всё что угодно, начиная от правды и заканчивая реализацией права пациента на информацию о своем здоровье.
(Если) страховая скажет, что им безразлична судьба анализов, то с поликлиникой можно будет говорить с позиции силы.
По-человечески можно попросить врача и пофотографировать на телефон.
"Направление от поликлиники не по ДМС" не аргумент ни для страховой, ни для ДМС-ной поликлиники, т.к. запросить данные о здоровье может либо сам пациент, либо прокуратура и аналогичные органы, остальных закон разрешает посылать лесом. Юристы могут меня поправить, но в общих чертах как-то так.
Опять же, не вижу причины, почему бы тебе не позвонить в свою страховую и не спросить у них. Говорить-то можно всё что угодно, начиная от правды и заканчивая реализацией права пациента на информацию о своем здоровье.
(Если) страховая скажет, что им безразлична судьба анализов, то с поликлиникой можно будет говорить с позиции силы.
Прочитай опять же правила/памятку, которые тебе должны были выдавать на руки вместе с карточкой дмс
если там есть такое ограничение - запрашивай у СК
у меня например есть такое - но ни разу не откзывали в выдаче
если там есть такое ограничение - запрашивай у СК
у меня например есть такое - но ни разу не откзывали в выдаче
спасибо!
про ""Направление от поликлиники не по ДМС" не аргумент ни для страховой, ни для ДМС-ной поликлиники, т.к. запросить данные о здоровье может либо сам пациент, либо прокуратура и аналогичные органы, остальных закон разрешает посылать лесом. Юристы могут меня поправить, но в общих чертах как-то так."
пару лет назад я видела в нескольких медучреждениях объявления со ссылкой на какой-то закон, что результаты обследований выдаются только по официальному запросу из другой клиники.
про ""Направление от поликлиники не по ДМС" не аргумент ни для страховой, ни для ДМС-ной поликлиники, т.к. запросить данные о здоровье может либо сам пациент, либо прокуратура и аналогичные органы, остальных закон разрешает посылать лесом. Юристы могут меня поправить, но в общих чертах как-то так."
пару лет назад я видела в нескольких медучреждениях объявления со ссылкой на какой-то закон, что результаты обследований выдаются только по официальному запросу из другой клиники.
Закон, вроде бы, ближе к моей точке зрения:
закон № 323-ФЗ, статья 19, пункт 5; ст. 22, п.5
Кроме того, я неоднократно наблюдал процедуру посылания представителей общественных организаций, журналистов и родственников больных к главному врачу и в более далекие места в ответ на устный запрос информации, а кроме того видел письменные ответы в том же стиле.
Нет, мысль тех учреждений, которые дают информацию пациенту только по запросу из другого учреждения, понятна: если давать всем подряд, то никакого ксерокса не хватит, т.к. через одного будут копировать полностью всю карту/историю болезни, либо придется нанимать отдельного врача для написания заключений для пациентов по картам/историям.
Я не юрист, но попробую предположить, что в этих учреждениях нет нормального медицинского юриста, потому что он бы посоветовал не нарушать ничего, а, например, брать деньги за предоставление выписок/услуг ксерокса, т.к. прямо это нигде не запрещается и в общем логично.
Медицинское право - крайне интересная штука, но и крайне аморальная.
закон № 323-ФЗ, статья 19, пункт 5; ст. 22, п.5
Кроме того, я неоднократно наблюдал процедуру посылания представителей общественных организаций, журналистов и родственников больных к главному врачу и в более далекие места в ответ на устный запрос информации, а кроме того видел письменные ответы в том же стиле.
Нет, мысль тех учреждений, которые дают информацию пациенту только по запросу из другого учреждения, понятна: если давать всем подряд, то никакого ксерокса не хватит, т.к. через одного будут копировать полностью всю карту/историю болезни, либо придется нанимать отдельного врача для написания заключений для пациентов по картам/историям.
Я не юрист, но попробую предположить, что в этих учреждениях нет нормального медицинского юриста, потому что он бы посоветовал не нарушать ничего, а, например, брать деньги за предоставление выписок/услуг ксерокса, т.к. прямо это нигде не запрещается и в общем логично.
Медицинское право - крайне интересная штука, но и крайне аморальная.
крайне аморальнаявот-вот.
в моей практике есть кстати случаи,когда фотать не давали. а есть когда говорили - дада,конечно и шли ксерить. причем в пределах одного учреждения
Похожие темы:
Оставить комментарий
ser-ga
на работе сделала дмс в ренессансе. Возникла необходимость обратиться к врачу (дерматологу в процессе лечения у него возникли тёрки со страховой - они не согласовывали инъекции, объясняя тем что диагноз хронический. Я была "удивлена", т к в бумажке с описанием услуг дмс ничего такого не оговаривалось, а с заболеванием я столкнулась впервые.Хотелось бы вооружиться информацией на случай разборок и на будущее: есть ли источник, где можно посмотреть с какими диагнозами страховая пошлёт? какие хронические какие нет, и т д